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「私はこれで痩せました!」ダイエット体験アンケート |今週のプレゼント | チイコミ!

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「私はこれで痩せました!」ダイエット体験アンケート
  • 4/21号の佐倉西・東葉・八千代台版では、ダイエットのミニ特集を実施します。そこで、あなたのダイエットにまつわる体験談を教えてください。
    ご回答いただいた方には抽選で5名様にクオカード(500円分)をプレゼントいたします。

    ※抽選と商品の発送は2017年5月上旬を予定しております。予めご了承くださいますよう、よろしくお願い申し上げます。

応募締め切り 04/09(日)23:59

※アンケートプレゼントに応募するには、通常の応募フォームとアンケートにご入力ください。応募者の中から、商品が抽選で当たります。

応募フォーム

応募にはチイコミ!への会員登録が必要となります。
お手数ですが必要事項にご記入のうえ、確認画面にお進み下さい。
住所・氏名情報はマイページのプロフィールに保存され、次回の応募からは記入を省略できます。
なお、任意項目の「趣味」「自己紹介」も含めご記入いただくと、登録特典としてチイコミポイント500ポイントが付与されます。

質問事項

「私はこれで痩せました!」ダイエット体験アンケート
【問1】これまでで痩せた最高記録(半年間で)を教えてください必須
【問2】【問1】で13kg以上と答えた方、それは何kgですか?
kg
【問3】それは何歳の時ですか?必須
【問4】【問3】で50歳以上と答えた方、それは何歳の時ですか?

【問5】それはどんな方法ですか?(複数ある方はメインの方法)
【問6】【問5】で「その他」と答えた方、内容を具体的にお書きください

【問7】ダイエットの目的はどんなことでしたか?(自由記述)

【問8】ダイエット中のつらさを乗り越えた秘訣を教えてください。(自由記述)

【問9】ダイエットに成功して、どんなことが変わりましたか?(自由記述)

【問10】リバウンドはありましたか?
【問11】これからダイエットに挑戦する人へ、アドバイスをお願いします(自由記述)

会員情報

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例 : 地域 花子

フリガナ 必須 セイ  メイ

例 : チイキ ハナコ

電話番号 必須 - -

例 : 047-480-3377

アンケート

WEBサイト「チイコミ!」やちいき新聞に掲載されている記事等へのご意見・ご要望をご記入下さい。
チイコミ事務局からご返信させていただく場合があります。

※当選者の発表は発送をもって代えさせていただきます。

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個人情報は商品発送、紙面・Webの価値向上および弊社からのご案内などの目的以外には利用いたしません。
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