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「介護」に関するアンケート |今週のプレゼント | チイコミ!

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「介護」に関するアンケート
  • 「ちいき新聞」をご愛読いただいているチイコミユーザーの皆さま、いつもありがとうございます。市原支社発行の11月3日号「ちいき新聞」は介護特集。ユーザーの皆さまから、介護についての思いや疑問、悩み事などさまざまなご意見を募集します。ご回答いただいた方の中から抽選で5名様に「QUOカード500円分」をプレゼントいたします。

応募締め切り 09/30(土)23:59

※アンケートプレゼントに応募するには、通常の応募フォームとアンケートにご入力ください。応募者の中から、商品が抽選で当たります。

応募フォーム

応募にはチイコミ!への会員登録が必要となります。
お手数ですが必要事項にご記入のうえ、確認画面にお進み下さい。
住所・氏名情報はマイページのプロフィールに保存され、次回の応募からは記入を省略できます。
なお、任意項目の「趣味」「自己紹介」も含めご記入いただくと、登録特典としてチイコミポイント500ポイントが付与されます。

質問事項

介護に関するアンケート
【問1】あなたの年齢を教えてください。必須

【問2】あなたの性別を教えてください。必須
【問3】あなたの家族構成を教えてください。

【問4】あなたは介護をしたことがありますか?必須
【問5】問4で「したことがある」と答えた方にお伺いします。「もっとこうしておけばよかった」と思うことがあればお答えください。(自由記述)

【問6】問4で「したことがある」もしくは「現在介護中」と答えた方にお伺いします。介護をしていて困ったこと・つらかったことがあればお答えください。(自由記述)

【問7】問4で「現在介護中」もしくは「未経験」と答えた方にお伺いします。介護のプロに質問したい事や相談したい悩み事などがあればお答えください。(自由記述)

【問8】最初から、もしくは在宅介護の後、施設入居を選択された方にお伺いします。どのような施設を利用されましたか?
【問9】施設入居を選択された方にお伺いします。その施設を選んだ理由を教えてください。(自由記述)

【問10】最後に、介護についてお考えになっていることを何でもお書きください。(自由記述)

会員情報

メールアドレス 必須
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半角の英字・数字を両方含む6~10文字
記号は ‐ (ハイフン)、_ (アンダーバー) のみ利用可

強度 : とても強い
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半角英数

例 : 1965年3月20日

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趣味 必須
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半年メルマガを購読いただいた方には100pt進呈中!

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事前に登録済のプロフィール情報と希望する連絡先が異なる場合は修正してください。

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例:八千代市高津東1-2-3

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例:メゾンチイキ201号

氏名 必須  名

例 : 地域 花子

フリガナ 必須 セイ  メイ

例 : チイキ ハナコ

電話番号 必須 - -

例 : 047-480-3377

アンケート 必須

①WEBサイト「チイコミ!」やちいき新聞に掲載されている記事等で興味を引いたもの
②今気になっていること、関心があること
をご記入ください。(チイコミ事務局からご返信させていただく場合があります。)

※当選者の発表は発送をもって代えさせていただきます。

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個人情報は商品発送、紙面・Webの価値向上および弊社からのご案内などの目的以外には利用いたしません。
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幸内 9月

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